报告人姓名 | 张三 | 报告人联系电话 | XXXXXXXXXXX | 报告日期 | XXXX年XX月XX日 |
患者姓名 | 李四 | 患者性别 | 男 | 患者联系电话 | XXXXXXXXXXX |
患者出生日期 | XXXX年XX月XX日 | 原患疾病 | 高血压 | 不良反应发生日期 | XXXX年XX月XX日 |
可疑疫苗 | 疫苗名称 | 生产企业 | 批号 | 接种日期 | 接种组织形式 |
xx疫苗 | xx公司 | 20190506 | XXXX年XX月XX日 | 常规接种 | |
接种剂次 | 接种剂量（mL） | 接种途径 | 接种部位 | 接种地点 | |
1 | 0.5 | 肌内注射 | 左上臂三角肌 | XX省XX市XX县
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合并用药（若有） | 疫苗名称 | 生产企业 | 批号 | 接种日期 | 接种组织形式 |
xx疫苗 | xx公司 | 20190406 | XXXX年XX月XX日 | 常规接种 | |
接种剂次 | 接种剂量（mL） | 接种途径 | 接种部位 | 接种地点 | |
1 | 0.5 | 肌内注射 | 右上臂三角肌 | XX省XX市XX县 | |
不良反应过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况 |
xx日接种xx疫苗后接种部位出现瘙痒、红肿、硬结，XX日去医院进行XX处理。
| 是否住院 | 否 | ||
不良反应的结果（请选填“痊愈”、“好转”、“后遗症”、“死亡”或“不详”） | 好转 | ||||
备注 | 报告者可将含有此表内容的文档发送至电子邮箱：adr@olymvax.com或直接通过拨打电话：400-9687-119报告，若报告过程中有任何疑问也可拨打此电话咨询。 | ||||